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Dichiarazioni Anticipate di Trattamento ed eutanasia: il problema etico dietro a quello linguistico

ROMA, domenica, 9 luglio 2006 (ZENIT.org).- Pubblichiamo di seguito per la rubrica di Bioetica l’intervento della dottoressa Claudia Navarini, docente presso la Facoltà di Bioetica dell’Ateneo Pontificio Regina Apostolorum.

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La difficoltà principale che si riscontra nei dibattiti e nelle riflessioni sull’eutanasia è l’ambiguità terminologica. A partire dalla stessa definizione di eutanasia. La tendenza più recente – quella per intenderci, che ha guidato la formulazione della legge olandese, e che si ritrova nei documenti della European Association for Palliative Care (EAPC) – è quella di “restringere” tale termine ai casi di morte procurata, su richiesta del paziente, da un atto medico determinato, ad esempio un’iniezione letale (cfr. L.J. Materstvedt et al., Euthanasia and physician-assisted suicide: a view from an EAPC Ethics Task Force, “Palliative Medicine”, 17, 2003: 97-101).

Questa definizione presenta almeno due punti oscuri: il primo è l’elemento di volontarietà della richiesta. L’abbandono terapeutico o l’eutanasia del non consenziente esulerebbero dall’ambito in questione in quanto scavalcano completamente la corretta relazione fra medico e paziente e si risolvono in un abuso di potere da parte del medico, che corrisponde all’omicidio puro e semplice. In questo senso, il Comitato Nazionale per la Bioetica affermava, già undici anni fa, che l’eutanasia propriamente detta è “l’uccisione diretta e volontaria di un paziente terminale in condizioni di grave sofferenza e su sua richiesta” (Comitato Nazionale per la Bioetica, Questioni bioetiche relative alal fien della vita umana, 14 luglio 1995).

Tuttavia, la questione è divenuta tutt’altro che scontata nell’attuale clima di dibattito sulle dichiarazioni anticipate di trattamento (DAT), e ha mostrato i suoi possibili effetti nei Paesi in cui il testamento biologico o testamento di vita ha valore legale. Il paziente incapace terminale o cronico, infatti, tecnicamente non può esprimere il suo consenso, eppure si trova spesso in quelle circostanze che magari legalmente consentono, ai “capaci”, di chiedere la morte.

Se ha espresso, in precedenza, la volontà di morire in simili circostanze, il problema si considera risolto, equiparando il consenso anticipato al consenso attuale. E tuttavia, è noto che sussistono larghi margini di incertezza nell’interpretazione di tale volontà presunta. Mancando l’attualità della richiesta, è inevitabile che permangano dubbi sui reali desideri del paziente in quel momento, attualità che – d’altra parte – mancava all’epoca della redazione del testamento rispetto alle condizioni cliniche descritte. È la stessa pratica clinica a evidenziare quanto possa mutare l’approccio del paziente al dolore, alla malattia e alla morte con l’evolvere dello stato patologico.

Né il problema si può risolvere più facilmente attraverso la nomina di un tutore, dal momento che neppure tale figura può sostituire la volontà attuale del paziente. Ma la questione di fondo è precisamente se la volontà del paziente possa realmente – o debba – controllare eventi speciali come l’inizio e la fine dell’esistenza, per natura sottratti al dominio dell’uomo che, come ogni altro essere vivente, tende instancabilmente alla vita ma è inevitabilmente destinato alla morte.

Ed è per questo che, a dispetto della forma, nella sostanza l’eutanasia su richiesta anticipata può ben corrispondere all’uccisione di un non consenziente, per il quale invece le legislazioni impongono la tutela. Che poi tale tutela sia rispettata nella pratica è altra questione: accade infatti, soprattutto dove l’eutanasia è una realtà giuridica e culturale radicata, che pazienti non coscienti siano giudicati “troppo provati”, e dunque siano “liberati dolcemente” dal loro dolore, ovvero dalla loro vita. Lo provano le indagini relative all’applicazione della legge sull’eutanasia in Olanda, in vigore dal 2002, che evidenziano la progressiva estensione della pratica a categorie di non consenzienti, come i bambini – anche molto piccoli – , i depressi, i malati di morbo di Alzheimer (cfr. C. Navarini, Un prevedibile esito della legge olandese: eutanasia anche ai neonati, ZENIT, 5 settembre 2004).

Eppure, le cure palliative rettamente intese si sono dimostrate in grado di lenire praticamente ogni dolore fisico, che sovente rappresenta la principale paura delle persone malate, e di quelle sane quando si immaginano malate. Perché si dovrebbe pensare che il paziente incosciente preferisca, hic et nunc, la morte alla terapia del dolore?

Inoltre, un motivo relativamente frequente di approvazione dell’eutanasia è la “perdita di dignità”. Alcuni ritengono che non sia dignitoso dipendere totalmente da altri, permanere in vita “come vegetali”, o gravare famiglie e corpo sociale con cure lunghe ed estenuanti che non portano alla guarigione ma alla morte comunque. Meglio andarsene in fretta, obiettano, in silenzio e in condizioni psicofisiche ancora “decenti”.

Questo atteggiamento, che rivela in realtà orgoglio e irrealismo profondi, tralascia la connaturale interdipendenza fra gli uomini – sebbene in modi diversi – durante tutta l’esistenza (riflesso della costitutiva socialità dell’essere umano), nonché l’esperienza di moltissimi malati “indegni” che, curati con amore e dedizione, hanno amato la vita fino alla fine, traendo dalla loro estrema condizione relazioni umane preziose e talvolta cruciali per il senso dell’intera esistenza. Tali relazioni, per converso, arricchiscono e affinano coloro che assistono questi pazienti, educandoli meglio di mille parole allo spirito autentico dell’etica della cura. Perché dunque assumere che per il malato in condizioni apparentemente “non dignitose” sia preferibile la morte alla cura?

Il secondo punto ambiguo nella definizione “ristretta” di eutanasia è la modalità attiva o “passiva” dell’uccisione. Nonostante questa distinzione sia da tempo ritenuta inconsistente dal punto di vista etico, viene puntualmente riproposta per introdurre surrettiziamente varie forme di abbandono terapeutico e di indebita astensione dalle cure, come la sospensione dell’alimentazione e idratazione (A/I) artificiali, la prassi di non rianimazione per un numero sempre più ampio di pazienti, la sospensione della ventilazione meccanica, o magari della dialisi o – perché no? – della terapia insulinica.

L’idea, che sta prendendo piede ad esempio nel Regno Unito anche presso alcuni gruppi teoricamente anti-eutanasia, è che “non fare” qualcosa sia qualitativamente diverso dal “fare” positivamente qualcosa per interrompere una vita. Anche in Francia, dove l’eutanasia è vietata, c’è differenza penale fra forme attive e forme passive di eutanasia. Si introduce cioè un’idea distorta di “evoluzione naturale della malattia” per cui non intervenendo (anche con cure dovute e contro il bene del paziente) si lascerebbe semplicemente che la patologia “faccia il suo corso”. È chiaro tuttavia che l’omissione, al pari dell’azione, è nell’uomo un atto di volontà e dunque comporta una responsabilità etica. Un’omissione perpetrata allo scopo di provocare la morte, sia pure per eliminare il dolore, equivale in tutto e per tutto ad un atto eutanasico omicida. Si potrà poi valutare soggettivamente il grado di gravità, ma il giudizio globale sull’atto non ne viene inficiato.

I due fronti della questione sono stati bene illustrati nel documento del CNB sulle dichiarazioni anticipate di trattamento, in cui si segnalava che alcuni membri del Comitato intendevano far rientrare la sospensione dell’A/I artificiali nel diritto di autodeterminazione del paziente, mentre altri lo ritenevano uno spazio sottratto alla decisione del singolo in virtù del principio etico e giuridico di indisponibilità della vita umana (Comitato Nazionale per la Bioetica, Dichiarazioni anticipate di trattamento, 18 dicembre 2003, n. 6).

Qualche volta si utilizza il termine eutanasia passiva per indicare il rifiuto dell’accanimento terapeutico, e viceversa. Tale confusione ingenera fraintendimenti nell’opinione pubblica, e altera la correttezza del dibattito. Un paio d’anni fa, ad esempio, sulle pagine del quotidiano “Avvenire”, un lettore denunciava in una lunga lettera il male dell’eutanasia, distinguendola dalla “doverosa” eutanasia passiva; ma con ogni evidenza la sua intenzione era quella di escludere l’accanimento terapeutico. Al contrario, in alcune formulazioni di testamenti biologici, ad esempio in quelli ad opera della Consulta di Bioetica di Milano o della Fondazione Veronesi, si dichiara di voler proteggere i pazienti dall’accanimento terapeutico attraverso l’espressione anticipata delle proprie volontà in merito ai trattamenti sanitari che si intende richiedere o rifiutare (cfr. C. Navarini, Testamenti biologici: ultime volontà di chi?, ZENIT, 13 marzo 2006).

In realtà, tali strumenti cercano di rendere praticabile l’eutanasia “passiva”, anche in presenza di una condanna normativa generale dell’eutanasia stessa, attraverso il ricorso “libero” alla nozione di accanimento terapeutico. Non a caso uno dei disegni di legge depositati quest’anno in Parlamento sul tema delle direttive anticipate, non ostile ad una legislazione eutanasica, afferma quanto segue: “La Chiesa cattolica sin dal 1957 (papa Pio XII) ha affermato che ‘non c’è obbligo morale di usare mezzi straordinari nel caso di pazienti sofferenti gravemente o privi di sensi ad allungare la loro vita’.” (Ddl 357, d’iniziativa del senatore Benvenuto, Disposizioni in materia di dichiarazione anticipata di volontà sui trattamenti sanitari, 17 maggio 2006).

La Chiesa, come è ovvio, denuncia l’invadenza dell’accanimento terapeutico, che esprime – per certi versi come l’eutanasia – la volontà onnipotente dell’uomo di decidere i tempi e i modi della morte (scongiurandola ad ogni costo, oltre ogni limite ragionevole di intervento, o provocandola volontariamente), e di ignorare scientemente i limiti intrinseci della medicina e della vita umana. Tuttavia non ha mai appoggiato alcun atto volutamente intenzionato a sopprimere la vita, nemmeno se debole, malata, o morente. Per questo raccomanda la somministrazione fino alla fine delle cure normali e delle terapie ordinarie. Nell’accanimento rientrano unicamente quegli interventi chiaramente inefficaci e gravosi per il paziente in stato terminale, che si risolvono in un consapevole prolungamento dell’agonia.

Al contrario, nella descrizione dei trattamenti da rifiutare il disegno di legge elenca cure solitamente proporzionate, e che comunque – proprio per le loro caratteristiche – non possono rientrare nelle dichiarazioni anticipate, avulse come sono dalla situazione concreta in cui, verosimilmente, i trattamenti in oggetto risulterebbero opportuni. Vi si legge infatti che il paziente “può […], nel caso di malattie allo stadio terminale o implicanti l’utilizzo permanente di apparecchiature o di altri sistemi artificiali ovvero nel caso di lesioni cerebrali invalidanti e irreversibili, esprimere la propria volontà: a) di non essere sottoposta ad alcun trattamento terapeutico e, in particolare, di rifiutare qualsiasi forma di rianimazione o di continuazione dell’esistenza dipendente da apparecchiature; b) di non essere sottoposta all’alimentazione artificiale e all’idratazione artificiale; c) di poter fruire, in caso di gravi sofferenze, degli opportuni trattamenti analgesici, anche qualora gli stessi possano accelerare l’esito mortale della patologia in atto” (art. 3, c. 1).

Il caso c), di assunzioni di analgesici in dosi massicce, può rientrare invero nel corretto uso delle cure palliative, ma – di nuovo – è necessario essere ben chiari sul significato di tali cure, che potrebbero (in casi sempre più rari) accelerare la morte in modo previsto ma non voluto, secondo il principio etico del duplice effetto, e che tuttavia rischiano di trasformarsi in forme mascherate di eutanasia, qualora – ad esempio – i malati gravi colpiti da sofferenze (cioè la quasi totalità) venissero sistematicamente sedati e “terminati” allo scopo di eliminare ogni dolore.

In questo caso, infatti, oggetto dell’atto non sarebbe la somministrazione di un farmaco necessario a controllare un dolore intollerabile, ma l’induzione della morte come mezzo per togliere il dolore.

Ancora più ambiguo appare il contenuto del ddl 687, presentato il 27 giugno 2006, che – in modo non velato – si propone di legittimare anche in Italia violenze come quella che ha reso possibile negli Stati Uniti la sospensione dell’A/I artificiale per Terri Schiavo. Il tutto sotto la confortante promessa di evitare l’accanimento terapeutico. Significativamente, il disegno di legge reca il titolo “Disposizioni in materia di consenso informato e di dichiarazioni di volontà anticipate nei trattamenti sanitari al fine di evitare l’accanimento terapeutico” (ddl 687, d’iniziativa dei senatori Marino, Finocchiaro, Caforio, Emprin, Gilardini, Giambrone, Iovene e Ranieri, http://www.senato.it/japp/bgt/showdoc/frame.jsp?tipodoc=Ddlpres&leg=15&id=210147).

In definitiva, appare evidente che le dichiarazioni rilasciate nei giorni scorsi da esponenti della cultura, della scienza e della politica, secondo cui l’Italia sarebbe “pronta per scelte che vanno in direzione dell’autodeterminazione del proprio progetto di vita”, non rispondono a verità. Occorre piuttosto un’analisi umile, paziente e puntuale dei termini in gioco per offrire alle persone una conoscenza adeguata dei problemi, delle situazioni reali e dei valori che la formulazione delle direttive anticipate configura. L’enfasi esclusiva sul diritto di autodeterminazione dei pazienti, e di conseguenza sulla necessità impellente di sottrarsi attraverso il riconoscimento giuridico di tali documenti alla morsa di medici senza scrupoli, come se in ciò si risolvesse davvero l’intera questione, non è che un vile inganno per le coscienze ingenue.

[I lettori sono invitati a porre domande sui differenti temi di bioetica scrivendo all’indirizzo: bioetica@zenit.org. La dottoressa Navarini risponderà personalmente in forma pubblica e privata ai temi che verranno sollevati. Si prega di indicare il nome, le iniziali del cognome e la città di provenienza]

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